1.症狀 多數病例突然發病，有視力下降或眼前黑影遮擋，不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅症狀。3 E# Y7 p6 O0 F
" F0 F& K9 ?* S2 ^ 視網膜脫離是神經上皮層的脫離，因營養供應問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大於紅色視野，在視網膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脫離相應區不僅有形視野缺損，還以發現藍色、紅色視野交叉。
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(1)飛蚊：見於多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊症突然加重時，應注意是否為視網膜脫離的前驅症狀。患者訴眼前有黑影飄動，黑影呈煙霧狀或點、片狀，形態常變換，很似小蟲飛舞。飛蚊為玻璃體後脫離的體征，它可能是圍繞視盤的神經膠質組織，在玻璃體後脫離時被撕下懸浮於玻璃體後皮質上而產生，也可能後脫離時撕破了視網膜血管，或撕破了與玻璃體有生理或病理粘連的視網膜組織，發生出血所致。近視眼患者突然出現這種飛蚊症狀時，應擴大瞳孔，用間接檢眼鏡或三面鏡仔細檢查眼底尤其周邊部，以期發現視網膜裂孔或早期的視網膜脫離。
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(2)閃光感：玻璃體發生後脫離，在玻璃體與視網膜粘連處，可牽拉激惹視網膜，產生閃光感;或脫離的玻璃體在眼球運動時，擊拍視網膜而引起。這一症狀，可能隨著玻璃體完全從視網膜脫離後會消失。閃光感也可能是視網膜脫離的先兆，應與飛蚊症一樣給予足夠的重視。是視網膜脫離最重要的症狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網膜有病理性粘連者，在眼球轉動玻璃體牽引激惹視細胞而產生閃光感。如閃光感持續存在並固定於視野中的某一部位時，應警惕視網膜脫離於近期內發生。閃光感也可出現於已有視網膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經上皮層下刺激視網膜細胞所引起。) A' O4 s- R; X4 W0 W
+ X" a s4 ? ]3 l. Z (3)視力障礙：不少視網膜脫離可以無任何先兆，視力下降是首發症狀。視力改變因脫離的部位及範圍而不同，後極部視網膜脫離有突然發生的視力顯著下降。黃斑部的淺脫離除視力減退外，還有視物變形及小視症。周邊部視網膜脫離時可以無自覺症狀，只在脫離範圍逐漸擴展，波及後極部時始覺視力障礙。$ O6 ^( T& B* j: }; s
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(4)視野改變：與視網膜脫離範圍相對應的部位有視野缺損。視網膜脫離後有的患者覺察到黑影自某一方向如幕布狀逐漸擴展。顳側視網膜開始脫離的病例比較常見，它引起的鼻側視野缺損區恰好在雙眼視野範圍內，有時不易察覺，常在遮蓋一眼時始被發現。又如下方視網膜脫離時，上方視野出現缺損，但一般人向上看的機會較少，還因上方視野被上眼瞼遮蓋，故上方視野缺損也可被忽略。% p( h3 j) |& c
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(5)中心視力損害：因視網膜脫離的部位及範圍而異。後極部脫離時視力突然顯著下降，周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脫離範圍擴展到後極部時，才出現中心視力障礙。
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4 g3 J9 |- f8 r2 _ (6)變視症：發生於或周邊部脫離波及後極部而發生淺脫離時，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等症狀。
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4 C. L& Z7 c6 s6 Z& F8 F 2.體征 孔源性視網膜脫離，眼前節檢查一般正常。少數伴脈絡膜脫離病例或脫離日久者，房水可有閃光或有虹膜後粘連。玻璃體有液化或變性，可見玻璃體的後脫離和(或)上方的脫離。玻璃體內較粗的色素顆粒則是孔源性視網膜脫離的特徵。% x/ A" F/ G' |- ^1 p
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(1)眼底表現：少數視網膜脫離因伴有玻璃體積血或混濁較重致眼底不能查清，但多數可看清眼底。脫離淺且視網膜下液較清晰者，透過視網膜可見脈絡膜的黃紅或淡紅色調，但不能見到脈絡膜的正常結構。新發生的球形脫離，視網膜為灰白色或暗灰色;稍久後，出現波浪狀起伏，且可隨眼球的轉動而略現飄動。視網膜上血管管壁的中心反光在脫離區消失，血柱呈暗紅色迂曲起伏爬行於脫離的視網膜上。脫離區內常可發現視網膜圓孔或撕裂孔。多數為1個孔(51.9%～80.2%)，如有多數孔，可集中於1個象限也可分散分佈。周邊部小孔在檢查中不易發現，小孔或不規則形裂孔常位於視網膜血管附近，須注意與出血相區別。
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) y' m# @3 d+ ]# b 脫離時間較長的視網膜進一步發生退行變性和視網膜周圍增殖，視網膜透明度明顯減低，呈灰色，且常呈皺褶樣或疊巒狀外觀，視網膜上裂孔可被遮蓋而不見。早期脫離的視網膜下液來自玻璃體，很清晰。脫離久後，脈絡膜發生滲出性反應，視網膜下液含較多纖維蛋白，色變黃且較黏稠。有的病例在脫離的視網膜後有散在的白色或黃白色小點狀沉著物，手術後隨視網膜復位可以完全消失。% Q' Q9 \) e% c9 |, z6 p
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玻璃體的增殖與視網膜表面的增殖程度可不一致，有的長期脫離的視網膜，視網膜已極菲薄呈萎縮狀態，但視網膜前增殖並不顯著而僅有視網膜下的增殖條索。增殖重者，玻璃體與視網膜牢固粘連，形成固定皺褶，常呈星芒狀，且多見於後極部。嚴重的增殖可使視網膜全部脫離，僅在視盤及鋸齒緣部附著，呈漏斗狀。更甚者視盤亦被視網膜及增殖組織遮蓋，成為閉鎖的漏斗。5 d+ l; a q; h6 \" q! G3 Z8 z
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視網膜脫離自行復位者極少，絕大多數需通過手術治療。自行復位後，在脫離區及其邊緣的視網膜下可見不規則的白色線條，視網膜的血管跨越其上。病變區內也常有脫色素斑或色素沉著，其色調不同於未脫離區。3 _8 y+ U5 c( ]3 A! p5 V2 p* \" E9 [
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(2)視網膜裂孔：封閉視網膜裂孔是治療孔源性視網膜脫離的關鍵，因此，檢查發現裂孔顯得十分重要。但裂孔因形狀、大小、位置，以及受眼的屈光間質狀態和視網膜脫離的形狀等影響，有時很難查見。近20餘年來，採用雙目間接檢眼鏡結合鞏膜壓迫法及裂隙燈三面鏡檢查，視網膜裂孔的發現率可達90%以上。每個病例視網膜裂孔的數目、大小、形態、分佈各不一致。裂孔可小於0.1mm，也可大於10PD，或為全周鋸齒緣斷離。找尋視網膜裂孔除了必要的儀器設備，還須認識和掌握視網膜裂孔?５墓媛傘?" x9 O) T5 R% j6 Q+ A7 n& j" x$ q
; [. W- G+ ^& I6 ^2 D5 J0 P5 L 查到視網膜裂孔不僅為診斷原發性脫離的根據，也是手術能否成功的鍵。因此如何能準確無遺漏地發現所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發生眼底周邊部。其中顳上側最多，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。
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患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點及閃光幻覺最先的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。' K% n% [' i- A; Y: N0 }1 P
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脫離區的小裂孔，應與視網膜脫離面的出血點注意區別。在用裂隙燈檢查得到的範圍內兩者易於分離。周邊部則比較困難，甚至相當困難，必須在一段時間內反覆觀察才能鑒別。
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1 Z& f& X+ @3 C) c １視網膜裂孔的形態大致分為3種：- R' l/ k% H' _4 P/ j; B8 {
$ [8 ]" Z- D1 W- n* v A.圓形裂孔：即萎縮孔。以視網膜退行變性萎縮形成的圓形或卵圓形裂孔為最多，狀如打孔機製作的鑿孔，邊緣清楚銳利。1個或多個成堆，多見於視網膜格子樣變性區內。高度近視、外傷性黃斑孔或由黃斑囊樣變性形成的孔，大都是單一的圓形孔，孔緣銳利，底部可見脈絡膜紅色背景。有時裂孔邊緣有連於玻璃體的孔蓋，或整個孔蓋被玻璃體牽拉而撕脫。孔蓋的大小及形狀與裂孔同。對黃斑裂孔還應區分其為板層孔或全層孔，通過OCT檢查可確診。1 l' @7 L5 P( D. e) U+ m
/ D3 [- Q$ o7 R B.馬蹄形裂孔牽拉孔：這種裂孔形似馬蹄，或呈半月狀及箭頭形。裂孔的凸緣經常指向眼底後極部，凹緣朝向眼底周邊即玻璃體基底部。產生的機制是玻璃體與視網膜存在局部的粘連，如正常眼的鋸齒緣後方或格子樣變性的邊緣，當玻璃體發生後脫離時，將粘連處的視網膜撕裂成孔，孔蓋經常還黏著於玻璃體上。多數為單發孔，一般較大，多位於視網膜的上半部。少數在撕裂時傷及視網膜血管，則合併玻璃體積血。
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R$ o2 W! A# w: `! T) J2 W/ L1 _ C.鋸齒緣斷離：常發生於正視眼受嚴重的鈍挫傷之後，重擊的瞬間眼球變形，致視網膜在鋸齒緣附著處發生撕脫。多見鼻上方，往往伴有眼球的其他外傷損害。少數病例可合併睫狀體無色素上皮脫離。檢查時鼻上方可見暗紅色的鋸齒緣斷離，被撕脫的玻璃體基底部如飄帶樣懸浮於玻璃體中。在視網膜周邊變性基礎上發生的鋸齒緣斷離也好發於年輕男性。顳下象限多見，常累及雙眼且對稱。數量自1個到多個，大小不一，從1個鋸齒斷離至全周斷離。可雙眼發生視網膜脫離，或一眼視網膜脫離，另一眼僅有鋸齒緣斷離。' _, A7 V7 Q* g/ @. N. ?
* \3 J+ X+ ?. x ２視網膜裂孔的分佈：絕大多數裂孔分佈在視網膜周邊，赤道部、鋸齒緣附近或二者之間。顳側裂孔多，約占70%，其中尤以顳上象限最多，次為顳下。鼻側者較少，鼻下最少。黃斑孔我國占5.4%～8.4%，較國外文獻報道高。4 ^2 `; Z v; d4 o+ }
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如顳上象限有球形視網膜脫離，裂孔往往在顳上。以後因受重力影響，視網膜脫離迅速波及黃斑並向顳下發展。鼻上方裂孔引起的鼻上象限視網膜脫離也漸向下擴展，但較少影響到黃斑區。眼底上方的小裂孔常產生較淺的視網膜脫離，經一段時期後，上方脫離自行平伏，視網膜下液積留於下方。因此，對下方視網膜脫離的患眼也要仔細檢查上方的視網膜。位於顳下象限或鼻下象限的視網膜脫離，裂孔常在脫離的最高處。由顳側裂孔引起的視網膜脫離一般顳側要比鼻側脫離廣泛，同樣由鼻側裂孔所致者，視網膜脫離也是鼻側較顳側更廣。6 k3 M6 @0 o7 _. n" n
' o+ L' B: E# \% e W7 _9 | 後極視網膜脫離和(或)下方視網膜脫離要注意觀察有無黃斑裂孔或下方周邊部的小裂孔，注意在玻璃體與視網膜粘連處及視網膜的變性區內細心尋找裂孔。
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9 g1 c& l" l9 i' j- r (3)眼壓：視網膜脫離早期眼壓可正常，以後漸下降。視網膜裂孔的大小和數量與眼壓下降程度無關。但脫離範圍愈大，低眼壓的發生率愈高，視網膜完全脫離的其眼壓明顯低於部分脫離者。葡萄膜炎症反應強烈的，眼壓更低。作外加壓術或合併鞏膜環扎的眼中可以發生急性閉角性青光眼，可能是硅膠塊壓迫了渦靜脈，眼內液回流受阻，導致脈絡膜脫離與睫狀體水腫，致房角關閉。此外，也要注意可能有少數與視網膜脫離並發的開角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用強烈縮瞳劑所致的視網膜脫離。另有少數未治或手術失敗的視網膜脫離病例，因長期葡萄膜炎致瞳孔閉鎖、房角粘連而繼發眼壓增高。1 T- R" k I6 Y9 \' z, ~- y
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早期脫離面積不大者，眼壓正常或偏低，隨脫離範圍擴大而下降，超過一個象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降，可能與視網膜脫離眼的流體動力學有關。眼球後部存在著經後房、玻璃體、視網膜裂也至神經上皮層下間隙、經色素上皮轉運、再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動。1 A. X; H& w7 J l- v
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3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見 眼球前節一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎症反應，房水Tyndall現象弱陽性，角膜後有棕色點狀沉著物。
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! H7 b1 t/ a, v2 z 玻璃體混濁和液化，在原發性脫離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無結構的光學空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時液體腔內及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點。液化腔逐漸擴大並相互融合，液化的玻璃體穿過外界面進入視網膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側、後脫離數種。其中上脫離、後脫離與視網膜脫離的關係最為密切。玻璃體脫離時，常有玻璃體與視網膜面不等程度病理性粘連，稱為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導致視網膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。後脫離時，在脫離的玻璃體後界面，可見一灰白色環形玻璃體後界面裂孔。此環形混濁為玻璃體與視盤周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時較久呈半月形或不規則形，亦可聚縮成一個不透明團塊。7 X* X+ I3 B: k r+ C' B
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上述玻璃體的各種病變在直像鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。
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直接檢眼鏡下，視網膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉動而波狀飄動。新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明，可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤，但看不清脈絡膜紋理。爬行起伏於脫離面的視網膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動靜脈，有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影。脫離時間較長，神經上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動靜脈可以辨別。更長期的陳舊性脫離，神經上皮層下積液，亦因脈絡膜滲出反應，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經上皮層後面有黃白色點狀沉著物。
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裂孔往往見於視網膜脫離處，1～數個。眼底顳上側是裂孔的好發部位，但因重因關係，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離。
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相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉動眼位後可檢查到70?以內眼底。因此在70?以外的周邊部裂孔不易發現，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網膜與玻璃體基底部的一些變性改變。0 u9 Y: r, K' [8 R! B+ K5 g
K( e* R) e1 L6 d 4、視網膜裂孔 從理論上說，原發性脫離應100%見到裂孔，但臨床上由於種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進步，發現率亦僅為90%左右。" u# u- _3 x$ Q2 m
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位於眼底70?範圍以內的裂孔比70?以外周邊部的裂孔易於發現;大裂也比小裂孔易於發現。小裂孔常在視網膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反覆多次仔細觀察才能鑒別。, Y9 r' ]" s& p3 x6 C
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圓形裂孔較多見，位於黃斑部者稱黃斑部裂孔已於前文介紹。亦可位於周邊眼底，單個或多個簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見到與其大小相應的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見到蓋瓣(撕脫的神經上皮層)。+ F" k0 j- N# n6 A8 Z% a; P- o
5 a% Q `! l: Q* \4 H! B: x; P m 馬蹄形或其類似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見，約占所有裂孔性視網膜脫離的25%～68%，其中尤以單個裂孔為多見。馬蹄形等類似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網膜所引起。其粘連範圍較圓形裂也時更為廣泛。裂孔大小與粘連範圍，牽引強度一致。由於粘連牽引的一端在視網膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向後極部。較大的馬蹄形裂孔後緣捲縮，閏瓣掀起，裂孔實際面積往往大於檢眼鏡所見。/ ? \, q% [$ v6 q, g
: p" `: y# R. h3 c2 y 周邊眼底視網膜的不規則裂孔比較少見，裂孔呈線條狀或不規則形，如果線條很細，周圍視網膜又無脫離，往往被誤認為末梢血管。
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鋸齒緣截離為發生於鋸齒緣(玻璃體基底部)及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位於顳下象限，截離線與角膜緣平行。佔一個象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無前緣，後緣視網膜收縮捲曲為灰白色弧形，與暗紅色無視網膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見於年青人，多數有眼球鈍性外傷史。亦可繼發於視網膜劈裂症。6 \2 @( H: w$ ^: o& r. B" J+ E, f
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5、玻璃體膜形成及其分級 玻璃體膜形成實際上包括視網膜神經上皮層內、外界面的膜樣增生在內。其形成肌理已於前提及。玻璃體膜形成的輕重，對視網膜脫離形成、手術方式選擇及預後優劣等方面，均有重要意義，國內常用的分級為趙東生提出的分級法和國際視網膜協會提出的分級法。
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4 k- d v2 i! A$ i" ` 趙東生分級法：
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0級：有玻璃體液化、後脫離，但無增殖現象。
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: a/ @. F+ _* z2 p; A1 y- \ Ⅰ級：玻璃體液化腔壁增厚，後裂孔形成。玻璃體基底部後移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔後唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內膜形成，能大幅度飄動。3 E) \* X1 s. C) M8 k9 ?4 K: {
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Ⅱ級：除Ⅰ級改變外，還出現視網膜固定性皺襞或環形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環形皺襞可能為玻璃體基底部後移的進一步發展。
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Ⅲ級A：固定性皺襞在赤道部之後，約位於視網膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環形皺襞到達赤道部。2 R9 f4 i' _- l0 v
# r9 o L3 j& H* X; l% q Ⅲ級B-1：固定性皺襞及環形皺襞均達視盤附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。0 X+ }2 O9 ~2 ^1 s8 {
4 k. I: P- z, i( ?# y( `- A Ⅲ級B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過漏斗，玻璃體濃縮。視網膜玻璃體廣泛粘連。
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" k9 g; V! K' U% f# ] Ⅲ級B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤不能見到，玻璃體濃縮。
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國際視網膜協會的分級法：
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3 L( A! W# h! x# C; O- w0 U A級：玻璃體內有玻璃體濃縮及色素團塊。4 r: p. T6 e& J; \. j
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B級：視網膜內面有皺褶和/或視網膜裂孔有卷邊，視網膜皺褶處血管明顯扭曲。9 S: M2 r C/ `
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C級：視網膜全層固定皺褶。又分三級：C1，固定皺褶只佔一個象限;C2：固定皺褶達二個象限;C3，固定皺褶達三個象限。+ H3 ^- o: y+ l* p1 ]
; {! j1 c* H+ L3 u7 T4 L D級：固定皺褶累及四個象限，可表現以視盤為中心的放射狀折疊，巨大星狀皺褶遍及整個視網膜。又可分三級：D1為寬漏斗狀;D2為窄漏斗狀(間接檢眼鏡下，漏斗前口在+20D透鏡的45?範圍以內);D3漏斗很窄或閉合，看不到視盤。
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4 V# ?6 R" o- Y G' ^* J 幾種特殊類型的視網膜脫離
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& x' F/ ~: T) k$ h 1、先天性脈絡膜缺損合併視網膜脫離 先天性脈絡膜缺損為胚胎發育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區的視網膜神經上皮層亦易於脫離。缺損處透明的視網膜下即為白色鞏膜，多數患者不能發現視網膜裂孔，如脈絡膜缺損處有出血斑時，裂孔多在其附近。手術時應注意封閉脈絡膜缺損後部邊緣。但由於缺損的範圍大，效果不良。
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2、無晶體眼的視網膜脫離 脫離並發於白內障手術後1～數年。因為虹膜晶體屏障前移，特別是術中有玻璃體脫離者，大多術後發生玻璃體後脫離。視網膜裂孔圓形，1～數個。亦可散在各個象限，大多位於眼底周邊部。有時可見與玻璃體粘連。1 T8 `, n' E b& K2 a
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根據上述臨床所見，診斷並非十分困難，但周邊部範圍較小的淺脫離，往往易於漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反覆仔細檢查後才能確定。
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發表於 2013-12-9 10:18:49
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